赵**，女，78岁。2016年11月发现右肺腺癌并右锁骨上淋巴结转移，初始分期为T4N3M0 IIIC期。后行基因检测示有L858突变，口服靶向药物易瑞沙治疗，初始效果良好。2017年9月因耐药出现脑转移，换用奥西替尼口服，效果较好，脑转移瘤得到控制。2018年1月复查癌胚抗原65.6ng/ml，2月复查癌胚抗原83.9ng/ml，考虑奥西替尼耐药。2018年3月就诊于我科，查癌胚抗原66.96ng/ml。行PET/CT检查：右肺下叶内侧基底段胸膜下可见一大小约3.0×2.7×3.1cm的肿块，对应PET代谢异常增高，最大SUV10.1。纵隔内气管前腔静脉后、隆突下、主肺动脉窗层面、右肺门可见多发淋巴结转移，最大SUV3.1。

下图为治疗前PET/CT检查，红色箭头指向肿瘤病灶：

经肿瘤部专家会诊，认为奥西替尼耐药后暂无其他靶向药物可用，患者年龄高不适宜化疗，且无手术指征，建议行质子放射治疗。3月13日开始针对右肺下叶病灶、纵隔淋巴结病灶行质子放射治疗，具体剂量为：右肺下叶病灶72CGE/30次，纵隔淋巴结病灶60CGE/30次。治疗过程中配合中草药扶正固本、辅助抗肿瘤、减轻放疗反应。因右肺下叶病灶紧贴食管，患者出现I度进食疼痛，无其他不适反应。4月21日质子放射治疗结束，复查癌胚抗原34.07ng/ml。

质子放射治疗3月后返院复查PET/CT，示右肺癌治疗后，右肺下叶内侧基底段胸膜下可见一斑片状高密度影，对应PET示轻度高代谢，最大SUV2.5（原SUV10.1）。肿瘤已得到完全控制。

下图为复查PET/CT，红色箭头指向原肿瘤病灶位置：

关于非小细胞肺癌：

肺腺癌与鳞癌、大细胞癌等均属于非小细胞肺癌，I-II期治疗以手术为主，辅助化疗。IIIA、IIIB期患者以同步放化疗为标准治疗方法，效果良好。但因放、化疗固有的毒副作用，同步放化疗对于患者的体质有较高要求，许多体质欠佳及高龄的患者不能耐受。单纯放疗毒副作用较小，但普通的光子放疗因射线固有的物理特性，正常肺组织往往受到照射的体积及剂量均较高，易出现放射性肺炎。

具体到本患者，因原发病灶在右肺下叶，同时纵隔内气管前腔静脉后、隆突下、主肺动脉窗层面、右肺门多发淋巴结转移，放疗靶区范围大，如果做光子射线的放疗包括比较先进的调强、TOMO等，正常肺组织受到的照射体积特别是低剂量区会比较大。而用质子治疗，在给予肿瘤区高剂量照射的同时，正常肺组织受到的照射体积和剂量均大幅降低，V20（即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）仅有20.75%，V5仅有26.9%，未出现放射性肺炎及其他并发症。

下图为本例患者质子和适形调强放疗计划对比，红色箭头所指天蓝色区域内为5Gy剂量线范围，可见质子对正常肺的照射范围极小（左侧为质子）

下图为DVH图比较，左侧质子V5（即受到5Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）为26.9%，右侧的调强放疗V5为85%。

下图为DVH图比较，左侧质子V20（即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）为20.75%，右侧的调强放疗V20为27.2%。

我院曾总结肺癌质子计划与三维适形放疗计划的对比，并将研究结果发表于《中华放射医学与防护杂志》。结果显示，质子放射治疗在提高肿瘤剂量的同时，降低了危及器官的剂量，保护正常肺组织，特别是减少了全肺V20、V5。也就是说质子放射治疗将进一步减少肺的放射性损伤和减轻损伤程度。中国医科大学一附院放疗科田广伟医师等亦通过Meta分析得出结论，与光子放疗（三维适形、适形调强放疗）相比，质子射线在治疗肺癌的计量学方面有明显优势，正常肺组织受到的辐射明显减少。其他一些研究认为，当V5控制在40%时可减少放射性肺损伤的发生，预测放射性肺损伤发生的V5“门槛值”在50%附近。